这起罕见事故看似偶然，但操作规范得不到遵守、工作程序杂乱无章，出现事故就是必然

据报道，浙江丽水的“小倾”反映，4月22日在医院做检查时，被医生遗忘在磁共振舱内近三小时。因头套固定不敢乱动，直到脚麻下机发现被锁门，致电丈夫喊来医生开门。涉事医院人士回应，医生疏忽大意所致，涉事医生已被辞退，并向病人道歉。承认对科室来说属重大医疗事故，“全国没几例”。当地卫健局人员回应，事后已责令医院处罚当事医生。

被遗忘在磁共振舱内近三小时，其内心的焦虑和恐惧可想而知。机器出了啥问题？会不会因异常运转而对自己造成伤害？病情是否过于复杂、需要医生仔细分析？这些都是病人可能会出现的心理反应。一个人独处陌生或幽闭环境较长时间都会产生恐惧等心理，这位病人被困在冰冷的磁共振舱内，身心遭受到常人难以想象的煎熬与伤害。假如手机不在身边，没有经由其丈夫喊来医生，后果更加难料。

“全国没几例”，如此罕见的事故背后，是否存有罕见的漏洞？要知道，磁共振操作规范当中，包括机器开关、病人进出、影像诊断和签发报告等整个流程，环环相扣。病人未出舱，则意味着流程没有走完，操作规范没有得到遵守。由此需要追问的是，医疗规范去了哪？

据医院相关工作人员反映，涉事医生将磁共振的位置定好后，就去拍片了，等拍完片之后，又被主任叫去阅片，如此一心多用，几件事交叉进行，难免出现疏忽。可以说，这起罕见事故看似偶然，但操作规范得不到遵守、工作程序杂乱无章，出现事故就是必然。

目前，涉事医生已被辞退，但人走了，医院的诊疗漏洞还在，问题就不算得到了解决。

医疗规范等一系列规章制度，可以让马虎的人少犯错，相反，在一个存在明显漏洞的管理制度面前，再认真的人也可能出现失误。因此，不只是执行相关规定的具体人需要担责，规定本身更应该被严肃审视乃至被及时修补。换句话说，人的素养与严谨程度有高低，防范医疗事故指望个人自觉并不靠谱，完备的管理制度，既具统一标准，又具刚性约束力，才是防范医疗事故的有效保障。

正如护士为患者用错药，问题绝不仅仅出在这一位护士身上，因为“三查七对”制度需要多位护士共同遵守。在漏洞面前，个人失误始终只是表面原因。过去种种医疗事故的案例也表明，这里面既有个人的疏忽，也有漏洞的原因，且事故越大，漏洞越大，事故越罕见，漏洞也越罕见。

医疗系统自有其特殊性，每一环都关系到他人的身体甚至生命，也是最容易引发社会关注的领域。出现意外，不能指望靠开除了事。因此，上级部门责令医院处罚当事医生，但更重要的，还应责令医院对相关管理制度进行反思与检查，对于不完善的地方要加以修改，并举一反三，对影响医疗安全的各项管理制度和技术规范进行一次清理，对可能存在的违规操作进行一次大排查，如此才能防微杜渐、吸取教训，为患者营造更加安全有序的诊疗环境。